Quel est le meilleur médicament contre l’hypertension? Les types de médicaments contre l’hypertension

L’hypertension artérielle touche environ 1 adulte sur 4 au Canada. Elle ne cause généralement aucun symptôme, mais avec le temps, elle endommage les vaisseaux sanguins et augmente le risque de crise cardiaque, d’AVC, de maladie rénale et de démence. Bonne nouvelle : de saines habitudes de vie et des médicaments peuvent faire baisser la tension artérielle et prévenir ces problèmes. Avec autant de médicaments offerts, lequel vous convient le mieux? Cet article explique les grands types de médicaments contre l’hypertension, ce que recommandent les plus récentes lignes directrices canadiennes et comment vos gènes peuvent jouer un rôle.

Qu’est-ce qui fait monter la tension artérielle?

La tension artérielle est la force que le sang exerce sur la paroi des artères. Elle augmente lorsque :

• Les vaisseaux sanguins deviennent étroits ou rigides, de sorte que le cœur doit pousser plus fort.
• Le corps retient trop de sel et d’eau, ce qui augmente la quantité de liquide dans les vaisseaux sanguins.

Une hormone appelée angiotensine II joue un grand rôle dans les deux cas. Elle rétrécit les vaisseaux sanguins et signale aux reins de retenir le sel et l’eau. La plupart des médicaments contre l’hypertension agissent en détendant les vaisseaux sanguins, en éliminant le surplus de liquide ou en bloquant l’angiotensine II.

Que recommandent les lignes directrices canadiennes 2025?

La ligne directrice 2025 d’Hypertension Canada pour les soins de première ligne recommande :

• Un diagnostic d’hypertension à 130/80 ou plus, confirmé par des mesures adéquates, dont des mesures à domicile ou sur 24 heures.
• Une cible pour le chiffre du haut (tension systolique) inférieure à 130 pour la plupart des adultes traités.
• De saines habitudes de vie pour tous : moins de sel, plus de légumes et de fruits, une activité physique régulière, un poids santé et une consommation d’alcool limitée.
• Pour les personnes qui ont besoin de médicaments, commencer par de faibles doses de deux médicaments, idéalement réunis en un seul comprimé.

Quels sont les grands types de médicaments contre l’hypertension?

La ligne directrice recommande trois grands groupes de médicaments comme premiers choix. Ils font baisser la tension artérielle de façon semblable et protègent aussi bien contre les crises cardiaques et les AVC.

1. Les IECA et les ARA

Ces médicaments bloquent les effets de l’angiotensine II, ce qui détend les vaisseaux sanguins et aide le corps à éliminer le surplus de sel et d’eau. Ils protègent aussi les reins, surtout chez les personnes diabétiques.

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) empêchent le corps de fabriquer l’angiotensine II. Par exemple, le ramipril, le périndopril, le lisinopril et l’énalapril. Une toux sèche est un effet secondaire fréquent.
• Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) empêchent l’angiotensine II d’agir sur les vaisseaux sanguins. Par exemple, le candésartan, le losartan, le telmisartan, l’irbésartan et le valsartan. Ils causent rarement de la toux.

Les IECA et les ARA ne doivent pas être pris ensemble, et ils doivent être évités pendant la grossesse, car ils peuvent nuire au bébé. Votre prescripteur vérifiera votre fonction rénale et votre taux de potassium.

2. Les diurétiques thiazidiques et apparentés (« pilules d’eau »)

Les diurétiques aident les reins à éliminer le surplus de sel et d’eau dans l’urine, ce qui réduit la quantité de liquide dans les vaisseaux sanguins. Par exemple, l’hydrochlorothiazide, la chlorthalidone et l’indapamide. Ils peuvent faire baisser le taux de potassium et de sodium et faire uriner plus souvent au début.

3. Les bloqueurs des canaux calciques

Les bloqueurs des canaux calciques détendent les muscles de la paroi des vaisseaux sanguins, qui s’élargissent. La ligne directrice recommande ceux à action prolongée, comme l’amlodipine, la félodipine et la nifédipine à libération prolongée. L’enflure des chevilles est un effet secondaire fréquent. Deux autres bloqueurs des canaux calciques, le diltiazem et le vérapamil, ralentissent aussi le cœur et sont surtout utilisés pour les troubles du rythme cardiaque ou les douleurs à la poitrine.

Pourquoi la plupart des gens ont-ils besoin de deux médicaments?

Environ 70 % des personnes hypertendues ont besoin de plus d’un médicament pour atteindre leur cible. Commencer par de faibles doses de deux médicaments de groupes différents fonctionne mieux qu’une forte dose d’un seul, souvent avec moins d’effets secondaires. La ligne directrice recommande un IECA ou un ARA associé à un diurétique ou à un bloqueur des canaux calciques à action prolongée, idéalement en un seul comprimé, comme le périndopril avec l’indapamide ou le telmisartan avec l’amlodipine. Prendre un seul comprimé au lieu de deux aide aussi à ne pas oublier sa médication. Si la tension reste élevée, les trois groupes peuvent être associés, puis la spironolactone peut être ajoutée.

Quand utilise-t-on les bêtabloquants?

Les bêtabloquants, comme le métoprolol, le bisoprolol et l’aténolol, ralentissent le rythme cardiaque. Ils font baisser la tension artérielle, mais protègent moins bien contre les AVC que les autres groupes et causent plus d’effets secondaires, comme la fatigue. Pour cette raison, ils ne sont pas un premier choix contre l’hypertension seule. On les utilise lorsqu’il existe une autre raison, comme l’insuffisance cardiaque, une douleur à la poitrine (angine), une crise cardiaque antérieure ou un rythme cardiaque rapide ou irrégulier.

Les gènes influencent-ils les médicaments contre l’hypertension?

Pour la plupart des médicaments de premier choix, le choix repose surtout sur votre âge, vos autres problèmes de santé, votre fonction rénale, vos projets de grossesse et les effets secondaires. Les gènes jouent un plus grand rôle pour certains médicaments pour le cœur. Par exemple, le métoprolol est dégradé par l’enzyme CYP2D6. Les métaboliseurs lents du CYP2D6 ont des taux de métoprolol beaucoup plus élevés et un rythme cardiaque plus lent, et la ligne directrice du CPIC recommande de commencer par une dose plus faible et de l’augmenter lentement, ou de choisir un autre bêtabloquant.

Le NAT2 et l’hydralazine. L’hydralazine est un médicament plus ancien qui détend les vaisseaux sanguins. Elle est utilisée contre l’hypertension difficile à maîtriser, l’insuffisance cardiaque et pendant la grossesse. Elle est dégradée par l’enzyme NAT2, et environ la moitié des gens sont des métaboliseurs lents du NAT2 (aussi appelés acétyleurs lents). Ils ont des taux d’hydralazine plus élevés, ce qui peut faire baisser davantage la tension, mais aussi augmenter le risque d’effets secondaires, dont le lupus d’origine médicamenteuse. La ligne directrice 2025 du CPIC donne des recommandations de dosage de l’hydralazine selon les résultats du NAT2.

Le CYP3A4 et les bloqueurs des canaux calciques. L’amlodipine, la félodipine, la nifédipine, le diltiazem et le vérapamil sont dégradés principalement par les enzymes CYP3A4 et CYP3A5. Les différences naturelles dans ces gènes peuvent modifier les taux de médicament et la réponse de la tension artérielle, bien que les résultats des études soient partagés. Les interactions médicamenteuses comptent aussi : les médicaments qui bloquent le CYP3A4, comme la clarithromycine et certains antifongiques, ainsi que le jus de pamplemousse peuvent augmenter le taux de ces médicaments et causer une baisse de tension, des étourdissements ou de l’enflure aux chevilles.

Les gènes pourraient aussi expliquer pourquoi les diurétiques fonctionnent mieux chez certaines personnes. Une étude pangénomique a associé des variants près du gène YEATS4 à l’ampleur de la baisse de tension avec l’hydrochlorothiazide, et une étude de suivi a confirmé que les personnes porteuses d’un variant de la région YEATS4 avaient une plus forte baisse de tension avec l’hydrochlorothiazide, mais pas avec le bêtabloquant aténolol. Ces résultats ne servent pas encore à guider la prescription, mais ils montrent comment les gènes pourraient un jour aider à choisir le bon médicament dès le départ.

Les gènes comptent aussi pour de nombreux autres médicaments que prennent souvent les personnes hypertendues, comme les anticoagulants, les médicaments contre le cholestérol, les analgésiques et les antidépresseurs. Certains peuvent interagir avec les médicaments contre l’hypertension ou faire monter eux-mêmes la tension; par exemple, les anti-inflammatoires comme l’ibuprofène peuvent augmenter la tension artérielle et réduire l’effet des médicaments contre l’hypertension.

Comment un test pharmacogénétique peut-il aider?

Un test Pillcheck rapporte le CYP2D6, le NAT2, le CYP3A4, le CYP3A5 et d’autres gènes, et montre comment ils influencent le métoprolol, l’hydralazine, les bloqueurs des canaux calciques et de nombreux autres médicaments pour le cœur et la tension artérielle, dont des anticoagulants comme le clopidogrel et la warfarine, et des médicaments contre le cholestérol comme les statines. Pillcheck rapporte 24 gènes et élargit sa couverture selon les nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Un pharmacien de Pillcheck examine vos résultats et tous vos médicaments, vérifie les interactions et recommande des options et des doses plus sûres à discuter avec votre prescripteur.

À lire aussi : Comment la maîtrise de la tension artérielle réduit-elle le risque de démence? (en anglais)

Résumé

• La ligne directrice canadienne 2025 définit l’hypertension comme une tension de 130/80 ou plus et fixe une cible inférieure à 130 pour le chiffre du haut chez la plupart des adultes.
• De saines habitudes de vie sont recommandées à toutes les personnes hypertendues.
• Les médicaments de premier choix sont les IECA ou les ARA, les diurétiques thiazidiques et les bloqueurs des canaux calciques à action prolongée.
• La plupart des gens devraient commencer par de faibles doses de deux médicaments, idéalement en un seul comprimé.
• Les bêtabloquants sont surtout utilisés en présence d’une autre maladie du cœur; les métaboliseurs lents du CYP2D6 pourraient avoir besoin d’une dose plus faible de métoprolol.
• Le NAT2 influence l’hydralazine, et les gènes CYP3A4 et CYP3A5 ainsi que les interactions médicamenteuses influencent les bloqueurs des canaux calciques comme l’amlodipine.
• Un test pharmacogénétique et l’examen d’un pharmacien peuvent rendre tous vos médicaments plus sûrs.

Questions fréquentes

Quel est le meilleur médicament contre l’hypertension?

Il n’existe pas de meilleur médicament pour tout le monde. Pour la plupart des gens, la ligne directrice recommande de commencer par un IECA ou un ARA associé à un diurétique ou à un bloqueur des canaux calciques à action prolongée, idéalement en un seul comprimé. Votre prescripteur choisira selon votre âge, vos problèmes de santé, les effets secondaires et vos projets de grossesse.

Pourquoi mon IECA me fait-il tousser?

Une toux sèche est un effet secondaire fréquent des IECA comme le ramipril. Si elle vous dérange, votre prescripteur peut vous faire passer au losartan ou au valsartan, qui causent rarement de la toux.

Pourquoi mon médecin m’a-t-il prescrit deux médicaments à la fois?

La plupart des gens ont besoin de plus d’un médicament pour atteindre leur cible. De faibles doses de deux médicaments fonctionnent mieux et causent souvent moins d’effets secondaires qu’une forte dose d’un seul.

Les bêtabloquants sont-ils efficaces contre l’hypertension?

Ils font baisser la tension artérielle, mais ne sont pas un premier choix, sauf si vous avez aussi une insuffisance cardiaque, de l’angine, une crise cardiaque antérieure ou un trouble du rythme cardiaque.

Mes gènes peuvent-ils influencer mon médicament contre l’hypertension?

Oui, pour certains médicaments. Les métaboliseurs lents du CYP2D6 ont des taux de métoprolol beaucoup plus élevés et pourraient avoir besoin d’une dose plus faible, les métaboliseurs lents du NAT2 ont des taux d’hydralazine plus élevés, et le CYP3A4 et le CYP3A5 influencent les bloqueurs des canaux calciques comme l’amlodipine. Les gènes influencent aussi de nombreux autres médicaments que prennent souvent les personnes hypertendues.

Références

Goupil R, Tsuyuki RT, Santesso N, et al. Hypertension Canada guideline for the diagnosis and treatment of hypertension in adults in primary care. CMAJ. 2025;197(20):E549-E564.

Duarte JD, Thomas CD, Lee CR, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline (CPIC) for CYP2D6, ADRB1, ADRB2, ADRA2C, GRK4, and GRK5 Genotypes and Beta-Blocker Therapy. Clin Pharmacol Ther. 2024;116(4):939-947.

Eadon MT, Hein DW, Andersen MA, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for NAT2 Genotype and Hydralazine Therapy. Clin Pharmacol Ther. 2025;118(6):1430-1436.

Zhang YP, Zuo XC, Huang ZJ, et al. CYP3A5 polymorphism, amlodipine and hypertension. J Hum Hypertens. 2014;28(3):145-149.

Turner ST, Bailey KR, Fridley BL, et al. Genomic association analysis suggests chromosome 12 locus influencing antihypertensive response to thiazide diuretic. Hypertension. 2008;52(2):359-365.

Duarte JD, Turner ST, Tran B, et al. Association of chromosome 12 locus with antihypertensive response to hydrochlorothiazide may involve differential YEATS4 expression. Pharmacogenomics J. 2013;13(3):257-263.

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