Médicaments contre l’arthrite et ADN : comment le test génétique peut rendre le traitement à long terme plus sûr

Les personnes atteintes d’arthrite prennent souvent des médicaments pendant de nombreuses années pour maîtriser la douleur et protéger leurs articulations. Ces médicaments sont efficaces chez la plupart des gens, mais leur usage à long terme comporte des risques comme les infections, les problèmes de foie, les saignements et les complications cardiaques. Les gènes et les interactions médicamenteuses influencent certains de ces risques. Cet article présente les principaux médicaments utilisés contre la polyarthrite rhumatoïde et la goutte, leurs effets secondaires les plus importants et les situations où le test pharmacogénétique peut aider à rendre le traitement plus sûr.

Quels sont les types d’arthrite?

• L’arthrose est le type le plus fréquent. Elle est causée par l’usure et la dégradation du cartilage des articulations, souvent aux genoux, aux hanches et aux mains. Pour en savoir plus, lisez les meilleurs médicaments contre la douleur de l’arthrose.
• La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire attaque la membrane qui tapisse les articulations, ce qui cause de la douleur, de l’enflure et, sans traitement, des dommages aux articulations.
• La goutte est causée par un taux élevé d’acide urique, qui forme des cristaux dans les articulations et déclenche des crises soudaines et douloureuses.

Quels médicaments utilise-t-on contre la polyarthrite rhumatoïde?

La polyarthrite rhumatoïde est traitée par des antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), qui calment le système immunitaire et ralentissent les dommages aux articulations. Les lignes directrices américaines et européennes recommandent de commencer par le méthotrexate, souvent avec un traitement de courte durée par un glucocorticoïde comme la prednisone. Si ce n’est pas suffisant, on ajoute un autre médicament :

• ARMM conventionnels : méthotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine et léflunomide.
• ARMM biologiques : inhibiteurs du TNF comme l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab, et d’autres médicaments biologiques comme le tocilizumab, l’abatacept et le rituximab.
• ARMM synthétiques ciblés (inhibiteurs de JAK) : tofacitinib, baricitinib et upadacitinib.
• Médicaments contre la douleur et l’inflammation : AINS comme l’ibuprofène, le naproxène et le célécoxib, et, pour de courtes périodes, les glucocorticoïdes.

Quels sont les principaux risques à long terme des médicaments contre l’arthrite?

• Le méthotrexate peut affecter le foie, la formule sanguine et les poumons; des analyses sanguines régulières sont donc nécessaires. Il se prend une fois par semaine, et non tous les jours : le prendre chaque jour par erreur peut être très dangereux. De l’acide folique est habituellement prescrit pour réduire les effets secondaires.
• L’hydroxychloroquine peut endommager la rétine après un usage prolongé; des examens de la vue réguliers sont donc recommandés.
• Le léflunomide peut affecter le foie et augmenter la tension artérielle, et il ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.
• Les médicaments biologiques, surtout les inhibiteurs du TNF, augmentent le risque d’infections graves, dont la tuberculose. Un dépistage de la tuberculose est fait avant de commencer.
• Les inhibiteurs de JAK augmentent aussi le risque d’infections, dont le zona. Dans l’essai ORAL Surveillance, mené auprès de personnes atteintes de PR âgées de 50 ans ou plus ayant au moins un facteur de risque cardiaque, le tofacitinib a entraîné plus de cancers (4,2 % contre 2,9 %) et plus d’événements cardiaques majeurs que les inhibiteurs du TNF. Santé Canada et la FDA ont ajouté des mises en garde pour cette classe, et les lignes directrices recommandent de bien peser ces risques.
• Les AINS peuvent causer des saignements gastriques, des problèmes rénaux, de l’hypertension et des complications cardiaques, surtout lors d’un usage prolongé.
• Les glucocorticoïdes, comme la prednisone, peuvent augmenter la glycémie et la tension artérielle et fragiliser les os lorsqu’ils sont utilisés longtemps.

Comment les gènes influencent-ils les médicaments contre l’arthrite?

Les tests génétiques ne peuvent pas prédire quel médicament contre l’arthrite sera le plus efficace pour vous, et les médicaments biologiques ne sont pas influencés par les gènes d’un panel pharmacogénétique. Mais pour plusieurs médicaments couramment utilisés, les gènes et les interactions médicamenteuses influencent la sécurité.

Azathioprine : TPMT et NUDT15

L’azathioprine est moins utilisée aujourd’hui contre la polyarthrite rhumatoïde, mais elle est encore prescrite contre le lupus, la vascularite et d’autres maladies auto-immunes. Les enzymes TPMT et NUDT15 aident à la décomposer. Les personnes dont l’activité de l’une de ces enzymes est réduite (métaboliseurs intermédiaires) peuvent accumuler des taux élevés et subir une baisse dangereuse des globules blancs. Le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) recommande :

• Métaboliseurs intermédiaires : commencer par une dose réduite, de 30 % à 80 % de la dose habituelle.
• Métaboliseurs lents (activité très faible ou nulle) : pour les maladies autres que le cancer, envisager un autre médicament.

Les variantes de TPMT sont la principale cause génétique chez les personnes d’ascendance européenne et africaine, tandis que les variantes de NUDT15 sont plus fréquentes chez les personnes d’ascendance asiatique et hispanique.

AINS : CYP2C9

Le célécoxib, l’ibuprofène, le méloxicam et plusieurs autres AINS sont décomposés par CYP2C9. Le CPIC recommande une dose de départ plus faible ou un autre médicament pour les métaboliseurs intermédiaires et lents, surtout pour les AINS à action prolongée comme le méloxicam, le piroxicam et le ténoxicam. Le naproxène et le diclofénac ne sont pas principalement influencés par CYP2C9; le CPIC les inclut donc parmi les solutions de rechange. Pour en savoir plus, lisez les meilleurs médicaments contre la douleur articulaire et êtes-vous plutôt Tylenol ou Advil?

Les personnes qui prennent des AINS à long terme se voient souvent prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), comme le pantoprazole ou l’oméprazole, pour protéger l’estomac. La plupart des IPP sont décomposés par CYP2C19, et le CPIC recommande des doses plus élevées pour certains métaboliseurs ultrarapides et rapides, et des doses à long terme plus faibles pour les métaboliseurs lents et intermédiaires.

Méthotrexate : SLCO1B1 et interactions médicamenteuses

Le méthotrexate est éliminé du sang en partie par SLCO1B1, un transporteur qui le fait entrer dans le foie. De vastes études menées chez des enfants recevant de fortes doses de méthotrexate contre la leucémie ont montré que les variantes de SLCO1B1, dont la même variante rs4149056 qui influence les statines, ralentissent l’élimination du méthotrexate et en augmentent les taux. Les chercheurs ont étudié plusieurs gènes en lien avec les effets secondaires du méthotrexate, mais aucune ligne directrice ne recommande de test génétique avant de commencer le méthotrexate. Pillcheck rapporte SLCO1B1 et signale les personnes dont la fonction de SLCO1B1 est fortement réduite (faible) comme présentant un risque potentiel de taux plus élevés de méthotrexate et d’effets secondaires, afin que votre médecin et votre pharmacien puissent vous suivre de plus près.

Les interactions médicamenteuses demeurent le principal risque évitable. Des médicaments comme le triméthoprime-sulfaméthoxazole (un antibiotique) peuvent augmenter les taux de méthotrexate, et la fonction rénale doit être vérifiée régulièrement. Dites toujours à votre pharmacien que vous prenez du méthotrexate avant de commencer un nouveau médicament ou un supplément.

Inhibiteurs de JAK : interactions liées à CYP3A4

Le tofacitinib et l’upadacitinib sont décomposés principalement par CYP3A4. Les médicaments qui bloquent fortement cette enzyme, comme le kétoconazole ou la clarithromycine, en augmentent les taux, et ceux qui l’accélèrent, comme la rifampine, les diminuent. Les monographies recommandent des changements de dose ou d’éviter certaines associations. Il n’existe pas de ligne directrice sur le dosage génétique des inhibiteurs de JAK.

Codéine et tramadol : CYP2D6

Les opioïdes ne sont pas recommandés pour le traitement à long terme de l’arthrite, mais la codéine et le tramadol sont parfois utilisés pour de courtes périodes. Les deux doivent être transformés par CYP2D6 en leur forme plus puissante pour soulager la douleur. Les métaboliseurs lents obtiennent peu de soulagement, tandis que les métaboliseurs ultrarapides peuvent accumuler trop de forme active et subir des effets secondaires graves. Selon l’ascendance, de 0,4 % à 5,4 % des personnes sont des métaboliseurs lents de CYP2D6, et de 1 % à 21 % sont des métaboliseurs ultrarapides. Le CPIC recommande d’éviter la codéine et le tramadol dans ces deux groupes. Pour en savoir plus, lisez pourquoi la codéine ne fonctionne pas chez tout le monde.

Qu’en est-il des médicaments contre la goutte?

L’allopurinol est le premier médicament privilégié pour abaisser l’acide urique dans la goutte; on le commence à faible dose et on l’augmente lentement. Le fébuxostat est une solution de rechange. La colchicine, les AINS ou les glucocorticoïdes servent à traiter les crises de goutte.

Rarement, l’allopurinol peut causer des réactions cutanées graves, comme le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome DRESS. Le risque est plus élevé chez les personnes porteuses de la variante génétique HLA-B*58:01, plus fréquente chez les personnes d’ascendance chinoise Han, coréenne, thaïlandaise et africaine. L’American College of Rheumatology suggère de rechercher HLA-B*58:01 avant de commencer l’allopurinol chez les personnes d’origine asiatique du Sud-Est ou afro-américaine. Pillcheck ne rapporte pas les gènes HLA (voir la FAQ ci-dessous); si votre médecin recommande ce test, il est donc demandé séparément à un laboratoire clinique.

Comment un test Pillcheck peut-il aider?

Obtenir un profil pharmacogénétique tôt, avant d’avoir besoin de plusieurs médicaments à long terme, aide vos professionnels de la santé à choisir des options plus sûres dès le départ. Un test Pillcheck rapporte TPMT, NUDT15, SLCO1B1, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 et d’autres gènes qui influencent de nombreux médicaments contre l’arthrite, la douleur et les troubles de l’estomac. Un pharmacien examine vos résultats en tenant compte de tous vos médicaments, y compris les interactions médicamenteuses, et indique quels médicaments peuvent être utilisés en toute sécurité et si un ajustement de dose est nécessaire. Pour en savoir plus, lisez comment obtenir un test pharmacogénétique au Canada.

Les tests Pillcheck sont effectués dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck rapporte 24 gènes, en élargissant sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande précision pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables à vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• Les médicaments contre l’arthrite soulagent la douleur et protègent les articulations, mais leur usage à long terme peut causer des infections, des problèmes de foie, des saignements et des complications cardiaques.
• Le méthotrexate est le médicament de premier recours contre la polyarthrite rhumatoïde et se prend une fois par semaine; les interactions médicamenteuses sont son principal risque évitable.
• Les inhibiteurs de JAK comportent des mises en garde concernant le cancer, les événements cardiaques et les caillots sanguins chez les personnes âgées ayant des facteurs de risque cardiaque.
• TPMT et NUDT15 guident le dosage de l’azathioprine, SLCO1B1 peut signaler un risque potentiel avec le méthotrexate, CYP2C9 guide le choix et la dose des AINS, et CYP2D6 influence la codéine et le tramadol.
• Les réactions à l’allopurinol sont liées à HLA-B*58:01, qui nécessite un test distinct.
• Un test pharmacogénétique accompagné de l’examen d’un pharmacien vous aide, vous et votre médecin, à choisir un traitement à long terme plus sûr.

Questions fréquentes

Un test génétique peut-il me dire quel médicament contre l’arthrite fonctionnera?

Non. Aucun test fiable ne permet de prédire l’efficacité du méthotrexate, des médicaments biologiques ou des inhibiteurs de JAK. Le test pharmacogénétique aide plutôt sur le plan de la sécurité : choisir les doses et éviter les médicaments plus susceptibles de vous causer des effets secondaires.

Devrais-je passer un test TPMT et NUDT15 avant l’azathioprine?

Oui. Le test avant de commencer l’azathioprine est largement recommandé, car il permet de repérer les personnes qui ont besoin d’une dose plus faible ou d’un autre médicament.

Pillcheck rapporte-t-il les gènes HLA?

Non. Les variantes HLA sont liées à des réactions médicamenteuses rares mais graves, comme l’allopurinol et HLA-B*58:01, mais les résultats sont faciles à mal interpréter. Être porteur d’une variante ne signifie pas que vous réagirez, et ne pas en être porteur ne signifie pas que vous êtes à l’abri : dans une étude américaine de 2025, plus d’une personne sur trois ayant eu une réaction grave à l’allopurinol n’était pas porteuse de HLA-B*58:01. De plus, la plupart des tests ne vérifient que quelques-unes des milliers de variantes HLA, de sorte qu’un résultat négatif peut rassurer à tort. Quels que soient vos résultats, surveillez l’apparition d’une éruption cutanée, de fièvre, de cloques ou de plaies dans la bouche, et consultez immédiatement. Si votre médecin recommande un test HLA, il est demandé à un laboratoire clinique.

Puis-je prendre de l’ibuprofène avec du méthotrexate?

Le méthotrexate à faible dose contre l’arthrite est souvent utilisé avec des AINS, mais les AINS peuvent affecter les reins et augmenter les taux de méthotrexate chez certaines personnes. Demandez à votre médecin ou à votre pharmacien avant de les combiner, et faites vos analyses sanguines régulières.

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