Surveillez ce que vous mangez lorsque vous prenez des médicaments : l’exemple de la warfarine

Par Manoja Eswara

Lorsqu’un médecin prescrit un médicament, l’une des premières choses que le pharmacien explique est le moment de la prise par rapport aux repas. Certains médicaments doivent être pris à jeun, d’autres avec de la nourriture. Mais ce que vous mangez, et en quelle quantité, peut aussi modifier l’efficacité d’un médicament. Certains aliments, dont plusieurs sont bons pour la santé, peuvent affaiblir ou renforcer l’effet d’un médicament. La warfarine, un anticoagulant, en est l’un des exemples les plus connus. Voici ce qu’il faut savoir sur les aliments, les boissons, les suppléments et les gènes lorsque vous prenez de la warfarine.

Qu’est-ce que la warfarine, et comment agit-elle?

La warfarine est un anticoagulant, qui réduit le risque de caillots sanguins dangereux. Elle est utilisée chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire (un rythme cardiaque irrégulier), de caillots dans les jambes ou les poumons, ou porteuses d’une valve cardiaque mécanique. Votre organisme a besoin de vitamine K pour fabriquer plusieurs facteurs de coagulation. Chaque fois que la vitamine K est utilisée, une enzyme appelée vitamine K époxyde réductase (produite par le gène VKORC1) la recycle pour qu’elle puisse servir de nouveau. La warfarine agit en bloquant cette enzyme, ce qui réduit la quantité de vitamine K active disponible pour la coagulation.

Comme la warfarine agit contre la vitamine K, la quantité de vitamine K que vous consommez influence son efficacité. La warfarine a aussi une marge de sécurité étroite : un effet trop faible augmente le risque de caillots et d’AVC, tandis qu’un effet trop fort augmente le risque de saignement. Votre équipe soignante vérifie votre sang à l’aide d’un test appelé RIN (rapport international normalisé) et ajuste votre dose pour le maintenir dans votre zone cible, habituellement entre 2 et 3.

Dois-je éviter la vitamine K pendant que je prends de la warfarine?

Non. La vitamine K est un nutriment essentiel. L’apport suffisant pour les adultes est de 90 microgrammes (mcg) par jour pour les femmes et de 120 mcg par jour pour les hommes. La clé est la constance, et non l’évitement. Votre dose de warfarine est établie en fonction de ce que vous mangez habituellement. Une hausse soudaine de la vitamine K peut faire baisser votre RIN et rendre la warfarine moins efficace, tandis qu’une baisse soudaine peut faire monter votre RIN et augmenter le risque de saignement.

Les aliments riches en vitamine K comprennent :

• Les légumes verts feuillus foncés, comme le chou frisé, les épinards, la bette à carde, le chou cavalier et le persil.
• D’autres légumes verts, comme le brocoli, les choux de Bruxelles, le chou, les asperges et les petits pois.
• Certaines huiles et les produits qui en contiennent, comme les huiles de soya et de canola, la mayonnaise, la margarine et certaines vinaigrettes.
• L’avocat et le guacamole, qui en contiennent des quantités modérées.

Vous n’avez pas à renoncer à ces aliments sains. Essayez d’en manger des quantités semblables d’une semaine à l’autre, et informez votre professionnel de la santé si vous prévoyez un changement important, comme commencer un nouveau régime ou un programme de perte de poids.

Le jus de canneberge ou de pamplemousse peut-il influencer la warfarine?

Les données sont partagées. Des cas de RIN plus élevé ont été rapportés chez des personnes qui avaient bu de très grandes quantités de jus de canneberge, par exemple plus d’un litre par jour pendant plusieurs jours. Toutefois, une revue systématique a conclu que les essais cliniques ne montraient pas d’effet de quantités modérées de jus de canneberge sur la warfarine. Le pamplemousse peut interagir avec de nombreux médicaments, mais son effet sur la warfarine semble faible. Par prudence, évitez de boire de grandes quantités de jus de canneberge ou de pamplemousse, et ne commencez pas ou n’arrêtez pas soudainement d’en boire régulièrement sans en parler à votre pharmacien.

Qu’est-ce qui peut aussi modifier l’effet de la warfarine?

• Les produits à base de plantes et les suppléments. Certains peuvent augmenter ou diminuer l’effet de la warfarine, ou accroître le risque de saignement. Par exemple, le millepertuis, le ginkgo, les suppléments d’ail et de dong quai, les doses élevées de vitamine E et d’huile de poisson, et les suppléments qui contiennent de la vitamine K. Dressez la liste de tout ce que vous prenez et révisez-la avec votre pharmacien.
• L’alcool. Une consommation importante ou excessive en une seule occasion peut modifier votre RIN et augmenter le risque de saignement. Si vous buvez, faites-le avec modération et de façon régulière.
• Les autres médicaments. De nombreux médicaments interagissent avec la warfarine, dont certains antibiotiques, antifongiques, médicaments contre l’arythmie et analgésiques comme l’ibuprofène et le naproxène. Dites toujours à chaque prescripteur et pharmacien que vous prenez de la warfarine.
• La maladie. La fièvre, la diarrhée, les vomissements ou le fait de ne pas manger pendant plusieurs jours peuvent modifier votre RIN. Communiquez avec votre professionnel de la santé si vous êtes malade plus d’un jour ou deux.

Comment mes gènes influencent-ils la warfarine?

La dose de warfarine nécessaire peut varier de plus de dix fois d’une personne à l’autre, et les gènes expliquent une grande partie de cette différence. La ligne directrice du Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) utilise plusieurs gènes pour aider à estimer la dose de départ :

• CYP2C9 élimine la forme la plus active de la warfarine. Les personnes qui portent des variantes à fonction réduite éliminent la warfarine plus lentement, ont habituellement besoin d’une dose plus faible et ont un risque plus élevé de saignement au début du traitement.
• VKORC1 produit l’enzyme que la warfarine bloque. Une variante fréquente rend les personnes plus sensibles à la warfarine, qui ont alors besoin d’une dose plus faible.
• CYP4F2 aide à éliminer la vitamine K de l’organisme. Certaines variantes signifient qu’une dose légèrement plus élevée peut être nécessaire. Les recommandations du CPIC pour ce gène diffèrent selon l’origine ethnique.
• Chez les personnes d’origine africaine, le CPIC tient aussi compte d’autres variantes du groupe de gènes CYP2C, dont rs12777823.

Les résultats génétiques aident à choisir une dose de départ plus proche de la bonne, mais la surveillance du RIN reste nécessaire, car l’alimentation, les autres médicaments et l’état de santé influencent aussi la warfarine.

Existe-t-il des anticoagulants moins influencés par l’alimentation?

Oui. Les anticoagulants plus récents, appelés anticoagulants oraux directs (AOD), comme l’apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran et l’édoxaban, ne sont pas influencés par la vitamine K et ne nécessitent pas de tests réguliers du RIN. Ils sont maintenant préférés à la warfarine pour la plupart des personnes atteintes de fibrillation auriculaire et pour de nombreuses personnes qui ont des caillots sanguins. La warfarine reste le bon choix dans certaines situations, par exemple chez les personnes porteuses d’une valve cardiaque mécanique ou atteintes de certaines autres maladies. Si votre RIN est difficile à maintenir dans la zone cible, demandez à votre médecin si un autre anticoagulant pourrait vous convenir.

Comment un test Pillcheck peut-il aider?

Un test Pillcheck rapporte CYP2C9 et VKORC1, les deux gènes qu’il utilise pour ses recommandations sur la warfarine, ainsi que d’autres gènes qui influencent les médicaments qui éclaircissent le sang comme le clopidogrel et de nombreux autres médicaments pour le cœur. Un pharmacien examine vos résultats en tenant compte de tous vos médicaments et suppléments, ce qui aide vos professionnels de la santé à choisir une dose de départ et à repérer les interactions. Pillcheck analyse aussi CYP4F2, mais ne l’utilise pas encore dans les recommandations pour la warfarine, car les conseils du CPIC pour ce gène, qui varient selon l’origine ethnique, exigent un examen clinique individuel.

Les tests Pillcheck sont effectués dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck rapporte 24 gènes, en élargissant sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande précision pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables à vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• La warfarine agit en bloquant le recyclage de la vitamine K, dont votre organisme a besoin pour former des caillots.
• Vous n’avez pas à éviter la vitamine K. Gardez un apport constant, et informez votre professionnel de la santé avant tout changement important d’alimentation.
• Évitez les grandes quantités de jus de canneberge ou de pamplemousse, et vérifiez les produits à base de plantes, les suppléments et l’alcool avec votre pharmacien.
• De nombreux médicaments et maladies peuvent modifier votre RIN. Dites à chaque prescripteur et pharmacien que vous prenez de la warfarine.
• CYP2C9, VKORC1 et d’autres gènes influencent la dose de warfarine dont vous avez besoin.
• Les anticoagulants plus récents ne sont pas influencés par la vitamine K et sont préférés pour de nombreuses personnes, mais la warfarine reste nécessaire dans certaines situations.

Questions fréquentes

Puis-je manger de la salade pendant que je prends de la warfarine?

Oui. Les légumes verts feuillus sont bons pour la santé. Mangez-en des quantités semblables chaque semaine plutôt que de les éviter, afin que votre dose de warfarine puisse être établie en fonction de votre alimentation habituelle.

Puis-je prendre une multivitamine avec la warfarine?

Beaucoup de multivitamines contiennent de la vitamine K. Si vous en prenez une, prenez-la tous les jours plutôt que de façon irrégulière, et informez votre professionnel de la santé lorsque vous commencez ou cessez de la prendre.

Puis-je boire de l’alcool pendant que je prends de la warfarine?

Une consommation légère et régulière est habituellement acceptable pour la plupart des personnes, mais une consommation importante ou excessive peut modifier votre RIN et augmenter le risque de saignement. Demandez à votre médecin ce qui est sécuritaire pour vous.

Un test génétique remplace-t-il la surveillance du RIN?

Non. Les résultats génétiques aident à choisir une dose de départ, mais des tests réguliers du RIN restent nécessaires pour maintenir la warfarine dans la zone sécuritaire.

Références

British Columbia Ministry of Health. Warfarin and food: a guide for patients.

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