Quels médicaments peuvent causer des chutes chez les personnes âgées? Le cas des benzodiazépines

Les chutes sont l’une des principales raisons pour lesquelles les personnes âgées perdent leur autonomie. Selon l’Agence de la santé publique du Canada, de 20 % à 30 % des Canadiens de 65 ans et plus font une chute chaque année, et les chutes sont la principale cause d’hospitalisation liée à une blessure dans ce groupe d’âge. De nombreux facteurs contribuent aux chutes, dont l’affaiblissement des muscles, les troubles de l’équilibre, les problèmes de vision et les dangers à la maison. Les médicaments en sont l’une des causes les plus fréquentes, et l’une des plus faciles à corriger. Comme on prend plus de médicaments en vieillissant, il est important de savoir lesquels augmentent le risque de chute. Cet article porte sur les benzodiazépines et les somnifères, sur la façon de réduire leurs risques et sur l’aide que peut apporter le test pharmacogénétique.

Quels médicaments augmentent le risque de chute?

Les médicaments qui augmentent le risque de chute peuvent causer de la somnolence, des étourdissements, de la confusion, des réflexes plus lents, une vision trouble ou une baisse de la tension artérielle en position debout. Un groupe d’experts européens en a dressé les principales classes dans un outil appelé STOPPFall :

• Les benzodiazépines et les somnifères apparentés, comme l’alprazolam, le clonazépam, le diazépam, le lorazépam, l’oxazépam et le témazépam, ainsi que le « médicament Z » zopiclone.
• Les antidépresseurs, dont les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline, et les ISRS.
• Les antipsychotiques, parfois prescrits contre l’agitation liée à la démence.
• Les opioïdes, comme la codéine, le tramadol, l’oxycodone et l’hydromorphone.
• Les antiépileptiques, dont la gabapentine et la prégabaline utilisées contre la douleur neuropathique.
• Les médicaments contre l’hypertension, en particulier les alphabloquants comme la doxazosine, la prazosine et la térazosine, aussi utilisés pour les symptômes de la prostate, ainsi que d’autres médicaments qui peuvent trop abaisser la tension artérielle, comme les diurétiques et certains médicaments pour le cœur.
• Les médicaments anticholinergiques, comme certains médicaments pour la vessie et les anciens antihistaminiques comme la diphenhydramine.

Le risque est plus élevé lorsque plusieurs de ces médicaments sont pris ensemble, et l’intensité de leur effet sur vous dépend en partie de vos gènes.

Que sont les benzodiazépines, et pourquoi posent-elles un problème chez les personnes âgées?

Les benzodiazépines, souvent appelées « benzos », sont prescrites contre l’anxiété, les attaques de panique et l’insomnie. La zopiclone n’est pas une benzodiazépine, mais elle agit de façon semblable et comporte des risques semblables. Ces médicaments sont destinés à un usage de courte durée, généralement pas plus de deux à quatre semaines. Pourtant, beaucoup de personnes âgées les prennent pendant des mois, voire des années.

Les personnes âgées sont plus sensibles à ces médicaments, et leur corps les élimine souvent plus lentement. L’American Geriatrics Society recommande aux médecins de ne pas utiliser les benzodiazépines ou d’autres sédatifs-hypnotiques comme premier choix contre l’insomnie, l’agitation ou le délirium chez les personnes âgées, car de vastes études montrent que le risque de chute, de fracture de la hanche et d’accident de la route peut plus que doubler. Les critères de Beers 2023, une liste très utilisée de médicaments à éviter chez les personnes âgées, recommandent d’éviter dans la plupart des cas les benzodiazépines et les médicaments Z. L’usage prolongé est aussi associé à des problèmes de mémoire et à la dépendance.

Comment agissent les benzodiazépines, et pourquoi augmentent-elles le risque de chute?

Les benzodiazépines renforcent l’effet du GABA, un messager chimique naturel qui calme l’activité du cerveau. C’est ce qui les rend relaxantes et favorise le sommeil, mais elles ralentissent aussi les réflexes et nuisent à l’équilibre et à la coordination, surtout le matin après une dose prise au coucher. Deux facteurs rendent les effets secondaires plus probables :

• La tolérance. Avec un usage régulier, le cerveau s’adapte et la même dose devient moins efficace. Cela peut mener à des doses plus élevées, qui ajoutent à la somnolence et aux étourdissements.
• Une élimination lente. Certaines benzodiazépines, comme le diazépam, restent longtemps dans le corps, et les taux peuvent s’accumuler à chaque dose, surtout chez les personnes âgées et chez celles dont les enzymes du foie fonctionnent plus lentement.

Comment arrêter les benzodiazépines de façon sécuritaire?

N’arrêtez pas brusquement une benzodiazépine après un usage régulier, car cela peut causer des symptômes de sevrage comme de l’anxiété, de l’insomnie et, rarement, des convulsions. Une réduction lente et planifiée fonctionne bien. La ligne directrice canadienne sur la déprescription recommande d’offrir une réduction lente à toute personne de 65 ans ou plus qui prend une benzodiazépine ou un médicament Z contre l’insomnie, par exemple en réduisant la dose d’environ 25 % toutes les deux semaines, et plus lentement vers la fin.

Les personnes âgées y parviennent souvent. Dans l’essai EMPOWER mené au Québec, les utilisateurs de longue date de benzodiazépines âgés de 65 ans et plus qui ont reçu une brochure éducative sur les risques et un plan de réduction progressive étaient beaucoup plus susceptibles d’arrêter : 27 % avaient arrêté après six mois, contre 5 % de ceux qui avaient reçu les soins habituels. La thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) est le premier traitement recommandé contre les troubles du sommeil de longue durée et peut aider pendant la réduction.

Qu’est-ce qui aide aussi à prévenir les chutes?

Une vaste revue d’essais de prévention des chutes a montré que l’exercice, surtout combiné à un examen de la vue et à des changements pour rendre la maison plus sécuritaire, réduisait les chutes avec blessure chez les personnes âgées. Une révision régulière de tous les médicaments par un médecin ou un pharmacien est une autre étape importante. Pour en savoir plus, lisez comment le métabolisme des médicaments change avec l’âge.

Comment le test pharmacogénétique peut-il aider?

Il n’existe pas encore de ligne directrice pharmacogénétique sur le dosage de la plupart des benzodiazépines, et les gènes les influencent de différentes façons :

• Le diazépam et le clobazam sont en partie décomposés par CYP2C19. Les métaboliseurs lents les éliminent plus lentement, et la monographie du clobazam recommande une dose plus faible pour eux.
• L’alprazolam et la zopiclone sont décomposés par CYP3A4, de sorte que les médicaments qui bloquent cette enzyme, comme la clarithromycine et certains antifongiques, peuvent en augmenter les taux.
• Le lorazépam, l’oxazépam et le témazépam ne sont pas décomposés par les enzymes CYP, de sorte que les résultats génétiques ont peu d’effet sur eux.

Le test pharmacogénétique est surtout utile pour les autres médicaments à risque de chute que prennent souvent les personnes âgées, dont plusieurs font l’objet de lignes directrices du Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) :

• Les antidépresseurs tricycliques et de nombreux ISRS, selon CYP2D6 et CYP2C19. Chez les métaboliseurs lents, les taux peuvent s’accumuler et causer de la somnolence et des étourdissements.
• La codéine et le tramadol, selon CYP2D6. Les métaboliseurs ultrarapides peuvent avoir de forts effets secondaires comme une sédation importante, tandis que les métaboliseurs lents obtiennent peu de soulagement de la douleur. Pour en savoir plus, lisez pourquoi la codéine ne fonctionne pas chez tout le monde.
• Le métoprolol, un bêtabloquant, selon CYP2D6. Les métaboliseurs lents ont des taux plus élevés et une fréquence cardiaque plus lente; le CPIC recommande donc de commencer par une faible dose et de l’augmenter graduellement.

Dans une étude Pillcheck menée dans quatre centres de soins de longue durée de l’Ontario, 94 % des résidents testés prenaient au moins deux médicaments faisant l’objet de recommandations pharmacogénétiques. Parmi les résidents qui prenaient des antidépresseurs, 64 % avaient un métabolisme de CYP2C19 ou de CYP2D6 modifié et pourraient bénéficier d’un ajustement de dose ou d’un autre antidépresseur.

Un test Pillcheck rapporte CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4 et d’autres gènes qui influencent les antidépresseurs, les opioïdes, les médicaments pour le cœur et de nombreux autres médicaments couramment pris par les personnes âgées. Un pharmacien examine vos résultats en tenant compte de tous vos médicaments, ce qui aide votre médecin à repérer les médicaments et les doses qui pourraient augmenter votre risque de chute. Pour en savoir plus, lisez notre article détaillé sur les benzodiazépines.

Les tests Pillcheck sont effectués dans des laboratoires de génétique clinique accrédités CAP et COLA situés au Canada. Pillcheck rapporte 24 gènes, en élargissant sa couverture au fil des nouvelles lignes directrices et monographies (voir l’onglet des gènes), et couvre 355 médicaments, qui représentent plus de 70 % des ordonnances délivrées. Le panel de test Pillcheck assure une grande précision pour les personnes d’ascendance non européenne et mixte. Vos résultats sont valables à vie, et les mises à jour du rapport sont gratuites.

Résumé

• De 20 % à 30 % des Canadiens âgés font une chute chaque année, et les médicaments en sont une cause fréquente et évitable.
• Les benzodiazépines, les médicaments Z, les antidépresseurs, les antipsychotiques, les opioïdes, les antiépileptiques, certains médicaments contre l’hypertension et les anticholinergiques augmentent tous le risque de chute, surtout lorsqu’ils sont combinés.
• Les benzodiazépines et les médicaments Z peuvent plus que doubler le risque de chute et de fracture de la hanche chez les personnes âgées, et il vaut mieux les éviter contre l’insomnie.
• N’arrêtez pas brusquement les benzodiazépines. Une réduction lente avec votre médecin ou votre pharmacien fonctionne chez beaucoup de personnes âgées, et la TCC-I peut aider à mieux dormir.
• Le test pharmacogénétique aide à choisir des doses plus sûres d’antidépresseurs, d’opioïdes et de métoprolol, souvent pris en même temps que les benzodiazépines.

Questions fréquentes

Les benzodiazépines sont-elles sécuritaires pour les personnes âgées?

Elles ne sont généralement pas recommandées comme premier choix chez les personnes âgées, car elles augmentent le risque de chute, de fracture, de confusion et d’accident de la route. Si vous en prenez une, demandez à votre médecin ou à votre pharmacien si vous en avez encore besoin.

Comment arrêter de prendre une benzodiazépine?

Établissez avec votre médecin ou votre pharmacien un plan de réduction lente, souvent en diminuant la dose d’environ 25 % toutes les deux semaines. N’arrêtez pas brusquement après un usage régulier.

Un test génétique peut-il me dire si une benzodiazépine est sécuritaire pour moi?

En partie seulement. Les gènes influencent le diazépam et le clobazam, mais pas le lorazépam, l’oxazépam ni le témazépam. Le test génétique est surtout utile pour les autres médicaments à risque de chute que vous pourriez prendre, comme les antidépresseurs, les opioïdes et le métoprolol.

Quels traitements du sommeil sont plus sûrs que les somnifères?

La thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) est le premier traitement recommandé contre l’insomnie de longue durée. Demandez à votre médecin ou à votre pharmacien quelles autres options n’augmentent pas le risque de chute.

Références

Agence de la santé publique du Canada. Seniors’ falls in Canada: second report. 2014.

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